Info Kesehatan

The importance of Thiamine in Parenteral Nutrition Therapy Q & A

Jakarta, 22 September 2015

The importance of Thiamine in Parenteral Nutrition Therapy Q & A

Pendahuluan

Meskipun asidosis laktat dan ensefalopati akibat kekurangan tiamin telah dijelaskan pada awal 1970-an, kebanyakan dokter yang terlibat dengan terapi nutrisi umumnya masih berfokus pada memberikan makronutrien dan mengabaikan pentingnya vitamin dan trace element. Hal ini telah mendorong US FDA untuk baru-baru ini merilis rekomendasi teranyar dalam mempersiapkan sediaan  multivitamin parenteral untuk meminimalkan risiko kekurangan tiamin selama terapi nutrisi parenteral. K Sriram dkk mempublikasikan tinjauan tentang tiamin dalam Terapi Nutrisi pada tahun 2012 (1) yang menyoroti pentingnya tiamin dalam terapi nutrisi  dan memberikan kiat praktis dalam pencegahan dan pengelolaan status defisiensi (Nutr Clin Pract, 2012; 27: 41-50) . Anehnya, beri-beri yang diduga telah menghilang setelah 1950 sebenarnya masih banyak ditemukan saat ini. Ironisnya, dukungan nutrisi parenteral telah menjadi salah satu faktor risiko yang diketahui

Bagaimana tingkat normal vitamin B1 dalam tubuh?

Sebagai vitamin yang larut dalam air dengan waktu berkisar 25-75 ng / mL, atau 74-222 nmol / L.

Mengapa tiamin mutlak dibutuhkan selama terapi nutrisi parenteral?

Tiamin dalam bentuk aktif TPP (tiamin pirofosfat) atau tiamin difosfat merupakan co-faktor tiga enzim penting dalam metabolisme karbohidrat (piruvat dehidrogenase, alpha-ketoglutarat dehidrogenase asam dan transketolase).



Yang paling penting, piruvat dehidrogenase mengkatalisis perubahan  piruvat menjadi asetil-KoA. Sehingga metabolisme glukosa yang meningkat akan mengkonsumsi tiamin. Pada defisiensi tiamin asam laktat akan terakumulasi dan  menghasilkan asidosis laktat yang berat. Oleh karena kekurangan tiamin harus selalu dipertimbangkan pada asidosis laktat yang tidak jelas penyebabnya.



Mengapa asidosis laktat karena kekurangan tiamin menyebabkan manifestasi neurologis (misalnya Wernicke encephalopathy)?

Kerusakan fokal karena asidosis laktat adalah efeknya pada struktur otak yang rentan (corpus mamillary dan thalamus postmedial). Ada produksi laktat fokal di otak. Kematian sel Apoptotic karena toksisitas N-methyl-D-aspartat mengaklibatkan gejala  neurologis pada defisiensi  tiamin (2)

Kapan klinisi bisa mencurigai adanya ensefalopatoi Wenicke?

Trias klasik EW (ensefalopati Wernicke) termasuk kelainan okular, ataksia dan perubahan status mental. kelainan okular paling sering adalah nystagmus, opthalmoplegia parsial atau lengkap, kelainan pupil dan neuropati optik. Mungkin tidak semua komponen dari trias dapat dilihat.

Berapa banyak tiamin diperlukan untuk menghindari komplikasi metabolik?

Secara umum, kebutuhan pemeliharaan harian pada orang dewasa berkisar 1,1-1,2 mg secara oral dan 3 mg parenteral. (1,2) Rekomendasi dari beberapa sumber diberikan dalam tabel berikut:



Kelompok pasien mana rentan terhadap defisiensi vitamin B1 (tiamin dan dengan demikian dokter yang merawat harus waspada?
Kekurangan tiamin rentan terjadi pada kelompok pasien berikut:

  • Pasien yang mendapat  nutrisi parenteral tanpa suplementasi tiamin
  • Pasien Lansia
  • Kehamilan
  • Hiperemesis gravidarum
  • Trauma
  • Pasien dengan penyakit kritis (sepsis)
  • Pasien diabetes
  • Alkoholik
  • Pasien gagal ginjal
  • Gagal jantung kongestif
  • Pasca operasi bariatrik
  • Sindrom refeeding dll


Berdasarkan berbagai referensi, dosis rekomendasi untuk parenteral ditambah PPN dan TPN cukup dengan maintanance harian 3 mg. Apakah itu berlaku untuk semua pasien rawat inap?

Pemeliharaan dosis 3 mg cukup untuk pencegahan defisiensi tiamin. Namun dalam situasi berikut asupan jauh lebih tinggi akan diperlukan:
 

No Kondisi Dosis Tiamin (iv)
1 Ensefalopati Wernicke (EW) 200 mg 3 kali sehari (1,11)
2 Sindrom Refeeding 300 mg sebelum mulai terapi nutrisi, 200-300 mg iv setiap hari untuk paling sedikit 3 hari berikutnya (1)
3 Gagal ginjal 100 mg setiap hari(1)
4 Status putus alkohol 50-100 mg setiap hari(1)
5 Patients kritis (sepsis) 100 sampai 300 mg tiamine selama 3 hari pertama(12)
6 Hperemesis gravidarum 100mg/hari IV atau oral selama 3 hari(13,14)
7 Luka bakar 100 mg setiap hari untuk 14-21 hari(15)
8 Trauma mayor 100 mg setiap hari untuk 15 hari(15)



Ada korelasi antara defisiensi tiamin dan penyakit kritis?

Nakamura et al (16) meneliti korelasi antara konsentrasi tiamin (sebelum dan sesudah PPN) dan CRP


Gambar ini menunjukkan bahwa ada korelasi negatif antara konsentrasi tiamin dan CRP. C-reactive protein (CRP) dan konsentrasi darah vitamin B1 menunjukkan korelasi negatif baik sebelum dan sesudah PPN. Garis regresi ditemukan y = 34,5-.8x, dan dari ini, konsentrasi darah vitamin B1 setelah PPN terbukti berada di bawah batas bawah nilai referensi dari 28 ng / mL pada CRP dari 8 mg / dL atau lebih tinggi.
Diduga pada pasien sakit kritis, metabolisme glukosa dipacu menghebatnya peradangan yang mungkin disebabkan oleh promosi metabolisme, dan ini meningkatkan kebutuhan akan vitamin B1 sehingga mengakibatkan menurunkan konsentrasi darah vitamin B1.


Berapa banyak tiamin diperlukan pemeliharaan harian untuk memenuhi metabolisme glukosa parenteral?

Tubuh membutuhkan minimal 0.33mg tiamin untuk setiap 1000 kcal yang dikonsumsi, sehingga individu yang mengkonsumsi diet 2000kcal rata-rata per hari harus menerima tiamin 0.66mg harian minimal (5)
BFLUID® mengandung 1,5 mg tiamin untuk 75 g glukosa dalam 1000ml. Jumlah ini cukup untuk menutupi metabolisme glukosa 75g

Kesimpulan

Peran tiamin tidak boleh diabaikan dalam nutrisi parenteral. Semua pasien yang menerima nutrisi parenteral membutuhkan sekitar 3 mg tiamin dosis pemeliharaan harian untuk mencegah komplikasi serius seperti asidosis laktat dan Wernicke encephalopathy. Dalam berbagai skenario klinis di mana dicurigai  defisiensi tiamin, pengobatan harus dimulai sebelum atau tanpa adanya konfirmasi laboratorium.

Referensi:
 

  1. Sriram K. Thiamine in Nutrition Therapy. Nutrition in Clinical Practice, February 2012; vol. 27, 1: pp. 41-50
  2. Darren Navarro, Claudia Zwingmann, Alan S. Hazell and Roger F. Butterworth Brain lactate synthesis in thiamine deficiency: A re-evaluation using 1H-13C nuclear magnetic resonance spectroscopy JOURNAL OF NEUROSCIENCE RESEARCH Volume 79, Issue 1-2, 1 - 15 January 2005, Pages: 33–41
  3. ASPEN Board of Directors. Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutritionin Adult and Pediatric Patients. JPEN 2002; 26(1) Sup: 22SA-24SA
  4. Mirtallo et al. Safe Practices for PN. JPEN Vol 28 No 6, 2004
  5. Osiezagha K et al. Thiamine Deficiency and Delirium. Innov Clin Neurosci. 2013;10(4):26-32
  6. Aviva Fattal-Valevski. Thiamine (Vitamin B1). Journal of Evidence-Based Complementary & alternative Medicine 2011; 16(1) 12-20
  7. A.S.P.E.N Position paper: Reccomendations for changes in Commercially Available Parenteral Multivitamin and Multi-Trace Element Products.JPEN 2014 Vol 28 No 6 S54
  8. Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Cholinehttp://www.nap.edu/catalog/6015.htm.
  9. Morino, Paul L. The ICU Book 3rd edition. 2007. Lippincott Williams & Wilkins
  10. Frank LL. Thiamin in Clinical Practice. JPEN Vol 39 No 5. July 2015 503-520
  11. Sechi G, Serra A: Wernicke's encephalopathy: new clinical settings and recent advances in diagnosis and management.Lancet Neurol 2007, 6:442-455
  12. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, Griffi ths R, Kreyman G, Leverve X, Pichard C, ESPEN: ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Clin Nutr 2009, 28:387-400
  13. Anne-Marie Neill, Catherine Nelson-Piercy. Hyperemesis gravidarum. The Obstetrician & Gynaecologist 2003;5:204–7;
  14. Wilcox SR. Hyperemesis Gravidarum in Emergency Medicine Treatment & Management.Medscape Apr 11, 2013
  15. Burger MM. Antioxidant Micronutrients in Major Trauma and Burns: Evidence and Practice Nutrition in Clinical Practice, October 2006; vol. 21, 5: pp. 438-449
  16. Takuro Nakamura, et. al.: Japanese Journal of Surgical Metabolism and Nutrition 2002; 36 (6): 307-313



September 17, 2015
Dr Iyan Darmawan
Medical Director CIBG Division
iyan@ho.otsuka.co.id