| |
Jakarta, 29 May 2010
Manajemen Cairan dan Nutrisi pada Pankreatitis Akut
Manajemen Cairan dan Nutrisi pada Pankreatitis Akut
Pendahuluan
Pasien pankreatitis akut masih menghadapi masalah besar dalam terapi cairan dan nutrisi.
Pankreatitris terjadi bila ada aktivasi enzim pankreas di dalam pankreas dengan akibat autodigesti. Suatu pencetus menyebabkan keluarnya granula zimogen dari sel asinar ke dalam interstisium dan mengaktifkan tripsinogen menjadi tripsin. Aktivasi ini mengakibatkan berbagai perubahan patofisiologi mulai dari peradangan ringan sampai nekrosis (sering juga perdarahan) dan menyebar ke jaringan di sekitar pankreas. Temuan patologis yang berkorelasi dengan derajat klinis, berkisar dari edema sampai nekrosis. Infeksi sekunder dan hipoperfusi splansnik bisa menjurus ke komplikasi sepsis dan gagal organ ganda.
Dua penyebab terbanyak dari pankreatitis akut adalah konsumsi alkohol berlebihan dan batu empedu, walaupun etiologi bisa mencakup faktor-faktor lain (hipertrigliseridemia, iatrogenik, obat-obatan, trauma, idiopatik dll). Keduanya menjadi penyebab dari 80 % kasus (1,2)
Gambaran Klinis
Nyeri mid-epigasgtrium yang menjalar ke punggung, disertai mual dan muntah. Pasien sering kelihatan sakit berat. Temuan yang mengesankan pankreatitis berat meliputi hipotensi dan takipnea dengan melemahnya bunyi napas basilar. Ekimosis pada daerah pinggang (Grey Turner’s sign) atau periumbilical (Cullen’s sign) menunjukkan pankreatitis hemoragik (2)
Temuan Lab:
- Lekositosis, hemokonsentrasi dan hiperglikemia lazim dijumpai
- Dehidrasi, pre-renal azotemia
- Peninggian kadar amilase serum memastikan diagnosis klinis
- Lipase serum merupakan petanda AP yang lebih handal daripada amilase serum. Tes kertas urin untuk trypsinogen activation peptide (TAP) dan trypsinogen-2 merupakan petunjuk diagnisis dini yang handal dari AP (3)
- Radiologi : CT scan dapat mendeteksi nekrosis, pseudokista dan abses
Tatalaksana
- NPO (nothing per oral)
- Resusitasi cairan (kristaliid isotonik seperti Asering, RL) pada kasus berat dengan hipovolemia dan hipotensi. Pankereatitis akut berat diikuti dengan gangguan mikrosirkulasi, peningkatan permeabilitas usus dan perubahan metabolik
- Dukungan nutrisi
- Pengendalian nyeri
- Antibiotika, octreotide dll.
Manajemen Nutrisi (4)
- Dukungan nutrisi agresif tidak diperlukan untuk bentuk ringan dan sedang dari pankreatitis akut. Dalam hal ini, Aminofluid ® 1-2 L sesuai untuk menyediakan air, elektrolit dan mikromineral serta memenuhi kebutuhan rumatan dari glukosa dan asam amino . Terapi nutrisi penuh dipertimbangkan lebih dini jika asupan oral lambat pulih. Pada pankreatitis berat, dukungan nutrisi mutlak perlu.
- Rute pemberian (parenteral/enteral) harus ditentukan menurut toleransi pasien. Enteral sebaiknya dicoba pada semua pasien. Klinisi harus memantau asupan dengan seksama untuk menjamin dukungan nutrisi adekuat dan mencegah kelebihan nutrien. Banyak pasien membutuhkan kombinasi enteral dan parenteral
- Pasien dengan penyakit berat, komplikasi atau perlu pembedahan membutuhkan dukungan nutrisi dini untuk mencegah efek buruk dari kekurangan gizi (EN dan/atau PN dimungkinkan sesuai dengan kondisi pasien).
- Ada ahli yang menganjurkan nutrisi nasojejunal dini dengan diit elemental dan ada juga yang menganjurkan nutrisi parenteral sekaligus dengan EN sesuai toleransi
- Bila efek samping terjadi atau sasaran kalori tidak bisa dicapai, nutrisi enteral harus digabung dengan nutrisi parenteral
- Pendekatan kombinasi memungkinkan kebutuhan kalori terpenuhi.
- Penggunaan lipid sebagai PN hanya aman bila hipertrigliseridemia berat (>10 mmol/L)bisa dihindarkan. Namun kadar trigliserida plasma harus <3–4 mmol/L, untuk mencegah gangguan metabolik yang terkait dengan hipertrigliseridemia
- Bila dibutuhkan dukungan nutrisi, start EN dengan sonde jejunum (bila sasaran kalori tidak bisa dicapai, berikan supelemen PN)
Dosis anjuran nutrien (pemberian berlebihan harus dihindari)
|
Substrat
|
Quantity
|
|
Energi
|
~ 25 kcal/kg/hari
|
|
Protein
|
1.2-1.5 g/kg/hari
|
|
Karbohidrat
|
3-6 g/kg/hari menurut GD (target < 7 mmol/L) atau ( <126 mg/dl)
|
|
Lipid
|
Sampai 2 g/kg/hari sesuai kadar TG darah (target < 3-4 mmol/L)
|
- Bila nutrisi enteral tidak mungkin dilakukan (misal ileus paralitik berkepanjangan), kombinasikan nutrisi parenteral dengan dosis kecil imunonutrien misal Neomune® (10–30 ml/jam ). (4)
Kesimpulan
Dulu terapi pankreatitis akut berat mencakup resusitasi cairan pada awal, nutrisi parenteral moderat dan hipokalorik dan kontrol gula darah yang tidak terlalu ketat (5)
Pada pankreatitis akut berat, asupan oral terganggu oleh anoreksia yang diinduksi sitokin, ileus dan kompresi duodenum dengan akibat mual dan muntah. Biasanya pasien dibiarkan puasa ( ‘nil by mouth’ ) untuk meminimalkan perangsangan pankreas, karena makanan diduga memperhebat peradangan pankreas.
Pentingnya nutrisi menjadi jelas ketika penurunan moetalitas dan komplikasi dilaporkan pada pasien-pasien yang diberi dukungan nutrisi parenteral (PN) dibandingkan tanpa dukungan nutrisi.
Setelah itu, nutrisi parenteral menjadi perawatan standar pada pankreatitis akut berat.
Namun, jika saluran cerna tidak digunakan, ini akan menjurus ke iskemia usus dan berkurangnya fungsi sawar mukosa usus. Translokasi bakteri terjadi dengan nekrosis pankreas yang terinfeksi dan sepsis. Penyerapan produk kuman seperti endotoksin merangsang lintasan respon radang. Telah dilaporkan bahwa nutrisi enteral (EN ) dapat membantu memelihara fungsi mukosa usus dan membatasi rangsang untuk respons radang. Dengan demikian mengurangi keparahan penyakit, dan memperbaiki hasil pengobatan. Namun, nutrisi intragaster memacu sekresi eksokrin pankreas dan bisa memperberat pankreatitis. Hal ini telah mendorong penyelidikan terhadap nutrisi enteral post pilorik, yaitu naso-jejunal (6)
Catatan: Setiap sachet 48 g Neomune® mengandung :Energi 200 kcal Protein 12.5 g (Casein 8.76 g Arginine 2.50 g Glutamine 1.25 g) karbohidrat 25.01 g, lemak 5.79 g,Vitamin, Mineral
Referensi:
- Spanier BWM et al Epidemiology, aetiology and outcome of acute and chronic pancreatitis: An update. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 22, No. 1, pp. 45–63, 2008
- Brenner M, Safani M. Critical Care Medicine. Current Clinical Strategy Publishing 2002-2003. Pp 101-104
- Ahmed Z. Al-Bahrani, Basil J. Ammori Clinical laboratory assessment of acute pancreatitis Clinica Chimica Acta 362 (2005) 26–48
- Meier RF ,Sobotka L. Basics in Clinical Nutrition: Nutritional support in acute and chronic pancreatitis e-SPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism, Volume 5, Issue 1, February 2010, Pages e58-e62
- Eckerwall G et al , Fluid resuscitation and nutritional support during severe acute pancreatitis in the past: What have we learned and how can we do better? Clinical Nutrition (2006) 25, 497–504
- Al Samaraee A et al. Nutritional strategies in severe acute pancreatitis: A systematic review of the evidence. the surgeon 8 ( 2010 ) 105 – 110
Dr Iyan Darmawan
Medical Director
iyan@ho.otsuka.co.id
|
|
